姓名

性別

年齡

民族

婚否

照片

身份證號(hào)碼

網(wǎng)報(bào)名號(hào)

申請(qǐng)教師資格種類(lèi)、學(xué)科

手機(jī)號(hào)碼

請(qǐng)申請(qǐng)人本人如實(shí)填寫(xiě)下列項(xiàng)目：

（在每項(xiàng)后的空格中打“√”回答“有”或“無(wú)”。如故意隱瞞，后果自負(fù)。)

病名

有

無(wú)

治愈時(shí)間

病名

有

無(wú)

治愈時(shí)間

嚴(yán)重胃腸疾病

惡性腫瘤

癲癇

精神病

神經(jīng)官能癥（癔癥）

晚期血吸蟲(chóng)病

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

紅斑狼瘡

冠心病

結(jié)核病

風(fēng)心病

糖尿病

先心病

肝硬化

心肌病

急慢性肝炎

甲亢

急慢性腎炎

支氣管擴(kuò)張

腎功能不全

支氣管哮喘

嚴(yán)重外傷史

肺氣腫

胰腺疾病

結(jié)締組織病

性傳播疾病

皮膚病

其他

備注：

受檢者確認(rèn)簽名：                             年     月     日

身高

         厘米

體重

       公斤

血壓

      /      mmHg

內(nèi)科

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

腹部器官

神經(jīng)內(nèi)科

其他

外科

淋巴

脊柱

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

四肢

關(guān)節(jié)

皮膚

頸部

其他

眼科

裸眼

視力

右

矯正視力

右

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

左

左

辨色力

眼病

其他

五

官

科

聽(tīng)力

左耳：         米

右耳：           米

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

耳疾

鼻部

嗅覺(jué)

鼻及鼻竇

咽喉

口腔唇顎

齒

面部

其他

檢驗(yàn)

項(xiàng)目

血常規(guī)

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

生化類(lèi)

肝功能

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

腎功能

葡萄糖

免疫類(lèi)

艾滋病病毒抗體（HIV）

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

梅毒血清特異性抗體（TPHA）

尿常規(guī)

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

幼兒園教師資格申請(qǐng)人體檢增加項(xiàng)目

滴蟲(chóng)

念球菌

淋球菌

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

心電圖

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

放射科

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

B超檢查

醫(yī)生意見(jiàn)：

簽名：

體檢結(jié)論

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：

體檢醫(yī)院

意見(jiàn)

體檢負(fù)責(zé)人簽名：            醫(yī)院公章或體檢專(zhuān)用章

                          年   月   日